אמנם חולה גאוט המטופל תרופתית ונמצא תחת פיקוח רפואי לרוב לא יגיע למצב של נכות, אך ללא טיפול מתאים, המחלה בהחלט יכולה לגרום לנזקים חמורים במפרקים. למעשה ללא טיפול המחלה יכולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים עד כי הרס מוחלט של המפרקים המעורבים. במקרים האלו ייתכן מאוד כי ניתן יהיה לקבוע לחולה אחוזי נכות בשיעור מסוים, על רקע הנזק המפרקי.
קביעת דרגת הנכות בחולי גאוט
אמנם לא קיימת התייחסות ספציפית למחלת גאוט בתקנות הביטוח הלאומי, אך קיימת התייחסות כללית למחלות של העצמות והמפרקים בפרק החמישי של ספר התקנות: מחלות ופגימות במערכת הלוקומוטורית. בסעיף 35, הראשון בפרק זה, בתת הסעיף הראשון, מתוארים שבעה מקרים שונים שיכולים להיווצר כתוצאה מארטריטיס ניוונית, רמבטואידית או מכל סוג אחר ובכלל זה גאוט. להלן המקרים השונים הכתובים בתקנות של הביטוח הלאומי:
- אין כל הגבלת תנועות ואין כל השפעה על כושר הפעולה הכללי – במצב זה לא ניתן לפסוק אחוזי נכות.
- ישנה השפעה קלה בלבד על כושר הפעולה הכללי או על התנועות – 10% נכות.
- ישנה השפעה בינונית על כושר הפעולה – 20% נכות.
- קיימת הגבלה ניכרת בתנועות או שההשפעה על כושר הפעולה הכללי יותר מבינונית – 30% נכות.
- ההשפעה קשה וישנו קשיון במפרקים קטנים בלבד – 50% נכות.
- ההשפעה קשה מאוד, המצב הכללי ירוד וקיים קשיון במפרקים הגדולים – 80% נכות.
- השפעה חמורה, החולה מרותק לכיסא גלגלים או סובל מסיבוכים רציניים – 100% נכות.
ועדה רפואית
על מנת שניתן יהיה לקבוע למבוטח אחוזי נכות, עליו להופיע בפני וועדה רפואית הפועלת מטעם המוסד לביטוח לאומי. לצורך כך עליו להגיש תביעה לקבלת גימלת נכות ורק אם פקיד התביעות מוצא כי אכן קיימת זכאות, התביעה תועבר הלאה לרופא המוסמך.
הרופא המוסמך הוא רופא שמונה על ידי המוסד לביטוח לאומי לדון בתביעות מסוג זה, המחזיק במגוון רחב של סמכויות, לרבות הסמכות לקבוע את הרכב הוועדה הרפואית, שתפקידה לבחון את מצבו הרפואי של המבוטח.
כפי שציינו, אם התביעה תתקבל לדיון, יזומן המבוטח להופיע בפני ועדה רפואית. על המבוטח להעביר לידי הוועדה את כל המסמכים הרלוונטיים למצבו הבריאותי, לרבות בדיקות דם, ממצאים של בדיקות הדמיה שעבר, תוצאות של בדיקות שתן ועוד. בוועדה הרפואית הבוחנת את מצבו של המבוטח יושב לפחות רופא אחד שתחום ההתמחות שלו נוגע ישירות למחלה ממנה סובל המבוטח.
הוועדה רשאית במקרים מסוימים בהסכמת המבוטח והמוסד לביטוח לאומי, לקבוע את דרגת הנכות של המבוטח, על סמך המסמכים הרפואיים בלבד, מבלי לבצע בדיקה בפועל. כמו כן במקרים שבהם נבצר מהמבוטח כתוצאה ממצב בריאותו להתייצב בפני הוועדה במיקום הנקוב בהזמנה, ניתן יהיה לבצע את הבדיקה במקום הימצאו של המבוטח.
ערעור על החלטות הוועדה
דיוני הוועדה נרשמים בפרוטוקול החתום על ידי כל חברי הוועדה וההחלטות של הוועדה לפיהן נקבעת דרגת הנכות, תיכתב בפרוטוקול ואליה יצורפו כל הנימוקים והממצאים. את ההחלטה לגבי דרגת הנכות יעבירו חברי הוועדה למזכיר וזה האחרון יעביר את הדברים למבוטח. למבוטח עומדת הזכות לערער על החלטות הוועדה תוך שלושים יום בלבד מהתאריך שבו נמסרה לו ההחלטה.
כמו כן אם חלפה חצי שנה מאז שנקבעה למבוטח דרגת הנכות, גם במקרים בהם נקבעה לו נכות לתקופה מוגבלת בזמן, רשאי המבוטח לבקש בחינה מחדש של מצבו הרפואי. זאת בתנאי שיוכל להוכיח כי נתגלו אצלו בעיות בריאותיות חדשות או שחלה החמרה בבעיות בגינן נקבעו לו אחוזי נכות.